Alzheimer

Pós-graduação em Neuropsicologia Clínica

 

 

Módulo V - Neuropsicologia do envelhecimento e das Demências

 

Cognos

 

 

 

Demência de Alzheimer

 

 

 

 

Formadora:

Drª. Susana Machado

 

 

Formanda:

Maria Madalena Teodósio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O que é?

 

   Em termos neuropatológicos, a demência de Alzheimer é degenerativa, caracterizando-se pela morte neuronal em determinadas partes do cérebro e sua consequente atrofia (progressiva e irreversível). É considerada uma demência cortical (cortex é a principal área afectada) e uma síndrome afaso-apraxo-agnósica – como será explicado e evidênciado aquando da descrição dos sintomas.  

    Atinge a memória e outras funções mentais, acabando por determinar a completa ausência de autonomia dos doentes. Os doentes de Alzheimer tornam-se incapazes de realizar qualquer tarefa, deixam de reconhecer os rostos familiares, ficam incontinentes e acabam, quase sempre, acamados.

    A demência de Alzheimer afecta pessoas com mais de 50 anos e a sua prevalência aumenta de uma forma exponencial a partir dos 65 anos de idade. Contudo, pode aparecer precocemente em indivíduos com idades inferiores, embora sejam casos muito raros (10%), por vezes associados à Síndrome de Down. Em Portugal estima-se que sejam 60 mil as vítimas de Alzheimer e esta doença é responsável por 70% dos casos de demência.

 

Critérios de Diagnóstico Descritos no DSM-5

 

   No DSM-5 estão listados os seguintes critérios de diagnóstico (American Psychiatric Association, 2013):

 

¢  A. São confirmados os critérios para perturbação neurocognitiva maior ou leve.

 

¢  B. Há surgimento e progressão gradual de prejuízo em um ou mais domínios cognitivos (no caso de perturbação neurocognitiva maior, pelo menos dois domínios devem estar prejudicados).

 

¢  C. Os critérios para doença de Alzheimer provável ou possível, são os seguintes:

 

 

 

 

 

 

 

¢  D. A perturbação não é mais bem explicada por doença cerebrovascular, outra doença neurodegenerativa, efeitos de uma substância ou outra perturbação mental, neurológico ou sistémico.

 

 

Fases da demência de Alzheirmer: Características clínicas

 

 

  

Sinais/ Sintomas cognitivos

 

À medida que a doença progride, os pacientes vão perdendo capacidades físicas e cognitivas em várias fases: pré-demência, demência inicial ou primária, demência moderada e demência avançada.

   Durante a fase de pré-demência, os primeiros sintomas podem surgir até 8 anos antes da demência de Alzheimer ser diagnosticada.

   Falhas ao nível da memória de curto prazo que muitas vezes os pacientes começam por associar ao avanço natural da idade são indicações a ter em conta. Tais lapsos de memórias podem manifestar-se em actividades diárias simples, sob a forma de esquecimentos de eventos recentes, aparentes faltas de atenção, organização e esquecimentos semânticos (esquecimento de algum vocabulário simples), desorientação espácio-temporal, etc. Os tipos de memória afectados são: memória episódica, semântica e de procedimento.

   Durante o estado de demência inicial ou primária é diagnosticada normalmente a doença de Alzheimer. Caracteriza-se por um agravamento dos esquecimentos de acontecimentos mais recentes, perda mais acentuada da memória semântica (que leva o portador a perder fluência na fala), dificuldades ao nível da percepção (agnosia) e algumas falhas motoras (apraxia) que começam a obrigar o doente a ser supervisionado por terceiros. As áreas do cérebro mais afectadas são os lobos temporal e parietal.

   Quando se instala a demência moderada, o paciente já se considera como estando numa fase avançada da doença que marca definitivamente a sua perda de autonomia e as alterações cerebrais pervasivas. Com o passar do tempo, este vai tendo cada vez mais dificuldades na comunicação, expondo com muita dificuldade ideias simples, perda crítica de vocabulário, hesitações e esquecimentos repetitivos a meio das frases, fala arrastada, uso de palavras fora de contexto. Também as capacidades de leitura e expressão escrita vão sendo afectadas e a memória a longo-prazo começa finalmente a sofrer degradação.

   Quando o paciente atinge o estado de demência avançada a degradação progressiva das capacidades cognitivas acaba por o deixar num estado de profunda dependência.

   A fala poderá resumir-se a pequenas frases ou palavras monossilábicas e soltas até que, por fim, o doente remete-se ao silêncio permanente e à total apatia em relação aos estímulos (verbais, dolorosos, etc.).

   A mobilidade é reduzida ou praticamente inexistente, deixando de desempenhar as actividades mais básicas (vestir-se, higiene, alimentação…).

 

Sinais/ Sintomas comportamentais e psicológicos

 

   Frequentemente, pacientes com este tipo de demência apresentam variados sinais e sintomas, que podem incluir perdas de memória que se vão agravando gradualmente até chegar a um estádio intermédio, os quais fazem com que muitas vezes repitam histórias, palavras ou perguntas. Verificam-se ainda alterações da personalidade e do humor (por exemplo depressão, irritabilidade, ansiedade, mania), com sintomas comportamentais tais como: desinibição sexual, gritos, agressividade física, inquietação e preambulação em estágios intermédio da doença. Podem ainda ocorrer alucinações e paranóia, daí derivando acusações infundadas, assim como podem ser observados disturbios de sono como inquiteação nocturna e alteração dos horários de sono.

   Numa fase avançada de demência acabam por não reconhecer os próprios familiares e até a si mesmos quando colocados frente a um espelho.

   Os pacientes tornam-se confusos, desorientados e, por vezes, agressivos, passando a apresentar alterações da personalidade. À medida que a doença evolui, tornam-se cada vez mais dependentes de terceiros; Iniciam-se as dificuldades de locomoção, e podem suceder-se dificuldades de manutenção da temperatura e perda de sensibilidade. Há perda de comunicação e passam a necessitar de cuidados e supervisão totais até mesmo para as actividades básicas do quotidiano (alimentação, higiene, vestuário, etc).

 

 

Caso clínico ilustrativo

 

   Nesta secção relata-se o caso de uma paciente de 82 de idade (Saraiva, S., 2014) relativamente aos dois internamentos mais recentes e às aos vários sintomas associados à doença de Alzheimer.

   A doente de 82 anos apresentava incontinência urinária, insensibilidade à dor e hipotermia, estava acamada e apresentava outros problemas médicos tais como insuficiência cardíaca e pneumonia no primeiro internamento.

   Durante o segundo internamento a paciente mostrava adicionalmente sinais e sintomas de insuficiência renal e choque séptico e não respondia a estímulos verbais. Encontrava-se na fase mais avançada da doença de Alzheimer, como indicado pela perda de reacção a estímulos verbais, insensibilidade à dor e dificuldade em manter a temperatura corporal adequada, encontrando-se totalmente dependente nas actividades diárias. 

 

 

Como se diagnostica?

 

Para além do uso dos critérios do DSM-5 como orientação, da observação do paciente, da contribuição de informantes para detecção de défices funcionais ou cognitivos e de certos instrumentos de avaliação neuropsicológica (ex.: Miniexame do Estado Mental) podem ser realizados exames físicos, tais como: a tomografia por emissão de positrões (“PET Scan”), a ressonância magnética e a TAC (Tomografia Axial Computorizada).

Na tomografia por emissão de positrões (“PET Scan”) utiliza-se glicose ligada a um elemento radioactivo (normalmente flúor radioactivo) e injecta-se. As regiões que estão a metabolizar essa glicose em excesso, tais como regiões do cérebro em intensa actividade aparecerão em vermelho na imagem. Já na ressonância magnética é criada uma imagem com base na forma como os átomos de hidrogénio no seu corpo reagem com o campo magnético e com as ondas de rádio, obtendo-se imagens nos vários planos. Quanto à TAC é um exame mais simples que utiliza um equipamento com Raios-X para obter dados de vários segmentos do corpo.

    O exame anato-neurológico revela normalmente atrofia cerebral difusa nas regiões occipito-parietais.

 

 

Fisiopatologia

 

   Em termos de fisiopatologia, a doença caracteriza-se por alterações estruturais e alterações dos neurotransmissores.

   O aparecimento de novelos fibrilares e placas amilóides, cuja quantidade está relacionada com os baixos níveis de noradrenalina, impossibilitam a comunicação entre as células nervosas (Spillantini, M.G., Bird, T.D. & Ghetti, B.,1998, Kalinin S, et al, 2007). Estes novelosocorrem em neurónios anormais cujo citoplasma possui a proteína TAU hiperfosforilada pela APo-E, a qual não se liga à tobulina, provocando uma destabilização dos microtúbulos (hipótese TAU), enquanto que as placas amilóides são um conjunto de nervos terminais degenerativos cujo o axónio e as dendrites dos neurónios contêm a proteína beta-amilóide (hipótese amilóide).

 

         

Figura 1 – Novelos Fibrilares ePlacas Amilóides        Figura 5 – Placas Amilóides (corte histológico)

 

   As zonas mais afectadas do sistema nervoso central são: O lobo temporal (do qual faz parte o hipocampo), o lobo parietal, o lobo frontal,o cortex cingulado e o tronco cerebral.

   Como referido anteriormente, alterações ao nível dos neurotransmissores também ocorrem em pacientes com demência de Alzheimer. Os neurónios do neocórtex e do hipocampo deixam de produzir acetilcolina (neurotransmissor), o que vai afectar as zonas noradrenérgicas (segregam a hormona noradrenalina) e as serotonérgicas (segregam a hormona serotonina) do tronco cerebral. (Geula, C., Mesulam, M. M., Saroff, D. M. & Wu, C. K., 1998). Esta hipótese designa-se por hipótese colinérgica e é nela que se baseiam as farmacêuticas para efectuar o design dos fármacos. No entanto, é uma hipótese em declínio como explicação para a maioria dos casos, visto que muitas vezes os fármacos projectados tendo por base a hipótese colinérgica não funcionam.

 

 

Regiões cerebrais, Neurotransissores Afectados e Sintomas

 

Na doença de Alzheimer verifica-se uma diminuição da produção de pelo menos três importantes neurotransmissores:

 

¢  Acetilcolina: está relacionada com o funcionamento da memória de curto prazo e longo prazo através da acção sobre os receptores nicotínicos e muscarínicos no córtex pré-frontal.

¢  Serotonina: está relacionada especialmente ao sistema límbico, controlando as reacções de: ansiedade, medo, depressão, sono e percepção à dor. Em diferentes estados comportamentais ocorrem alterações extracelulares nos níveis desse neurotransmissor. É conhecido que a diminuição dos níveis de serotonina eleva a sensibilidade à dor, a depressão e os comportamentos agressivos e impulsivos. Actua também na saciedade e na temperatura corporal, promovendo hipertermia ou hipotermia (como descrito no caso clínico), dependendo de qual receptor é estimulado.

¢  Noradrenalina: é uma catecolamina que ajuda a manter a pressão arterial estável (ex.: vasoconstrição periférica), actuando no sistema nervoso simpático de várias formas. Está também envolvida na reposta “fight or flight” e no funcionamento da memória de longo prazo e de trabalho pois actua no lobo frontal (incluindo no córtex pré-frontal, envolvido no funcionamento da memória de longo-termo e na memória de trabalho) e no neo-córtex em geral. Em excesso provoca problemas de funcionamento na memória de trabalho mas os níveis normais ou de stress ligeiro ajudam ao seu funcionamento. A falta desta hormona para actuar na amígdala está relacionada com resposta analgésica natural do cérebro diminuída bem como controlo diminuído das emoções negativas, tal como ocorre com a serotonina.

      Esta hormona e nerotransmissor é um dos mais importantes para a doença de    

      Alzheimer pois também regula os níveis de deposição da placa amilóide. 

 

   Neste tipo de demência verifica-se também a atrofia das seguintes regiões, verificando-se uma relação entre certos sintomas e regiões do cérebro atrofiadas correspondentes:   

 

  • O lobo temporal (do qual faz parte o hipocampo, ligado à memória espacial) tem sido associado à amnésia anterógrada e ao processamento de estímulos sensoriais para a retenção de memórias visuais e compreensão da linguagem – daí a perda de memória (incluindo o deixarem de reconhecer familiares e perda de memória espacial inclusivamente na fase de pré-demência) e as dificuldades de aprendizagem.

 

  •   O lobo parietal está implicado na integração de estímulos sensoriais e orientação espacial. As lesões nesta região têm sido ligadas à afasia, dislexia, apraxia e agnosia (não reconhecer algo, por ex. pelo tacto) – daí alguns destes sintomas estarem presentes em pacientes com Alzheimer e também desorientação/confusão que muitas vezes se verifica. Nos exames são vistas alterações nas regiões occipito-parietais.

 

  •   O lobo frontal está relacionado com a capacidade de planear, prever consequências futuras, decisão moral, memória de trabalho e memória de longo-prazo habilidades numéricas e linguagem – daí a perda de capacidades de comunicação (que tornam o paciente dependente de terceiros) e planeamento, embora haja preservação da função executiva frontal.

 

  •   O córtex cingulado está implicado no processamento das emoções, aprendizagem e memória – Daí também a perda de memória e a agressividade (descontrolo emocional) que os pacientes demonstram.

 

  •   Tronco cerebral: desempenha funções motoras, sensoriais de regulação da temperatura, de condução e de integração da actividade respiratória – daí a hipotermia, as dificuldades motoras e a perda de sensibilidade à dor.

 

 

 

Figura 3 – Localização do cortex cingulado

 

 

 

 

Figura 4 – Localização dos lobos cerebrais

 

 

Por fim, a atrofia leva à perda total de função nas várias áreas devido à morte e dificuldade de comunicação dos neurónios, numa espécie de morte cerebral lenta e progressiva.

 

 

Etiologia e factores de risco

 

   As causas exactas da doença de Alzheimer ainda não são conhecidas. No entanto é aceite pela comunidade científica que a demência de Alzheimer se trata de uma doença multicausal, em parte genética, que pode ser transmitida de geração em geração e já alguns genes associados ao aumento da a produção e / ou a deposição de proteína beta-amilóide no cérebro foram identificados (Dodel, R. C. et al, 2000; Alvarez, V. et al, 1999). Os principais genes envolvidos são dominantes, mas existe pelo menos mais um gene recessivo envolvido (Bowirrat, A. et al, 2000). Os principais genes já identificados são: ApoE-4 (gene da Apolipoproteína E 4 que diminuiu a idade da ocorrência) APP (gene da proteína precursora amiloide) e os genes da presenilina 1 e 2, proteínas de membrana envolvidas na regulação da deposição da beta-proteína amilóide , através da sua acção sobre a enzima que digere a APP.

   Embora a etiologia exacta esteja ainda por determinar conhecem-se vários factores de risco, sendo o mais óbvio a idade, existindo também outros da mais variada natureza tais como: sexo (mais nas mulheres, mas é amplamente atribuível, se não totalmente, à maior longevidade das mulheres.), traumatismos cranianos, ter familiares que sofrem da doença, antecedentes psiquiátricos, tabagismo, Síndrome de Down (demência precoce) entre outros.

   Tal como existem factores de risco, existem também factores de protecção. São os seguintes: altos níveis de instrução (nível académico e sociocultural), alimentação rica em anti-oxidantes e toma de contraceptivos orais com estrogénio, de acordo com apenas alguns estudos.

 

 

Considerações finais: Estratégias a utilizar com estes pacientes

 

   A demência de Alzheimer é uma doença incurável, que afecta tanto o bem-estar do paciente como dos que lhe são próximos. No entanto, existem tratamentos disponíveis para atrasar a sua progressão, tanto a nível de medicamentos como a nível terapêutico (ex.: terapia comportamental), os quais podem melhorar substancialmente a qualidade de vida dos doentes. Um exemplo é a administração de fármacos para compensar os níveis de serotonina em pacientes deprimidos com Alzheimer. Promover uma alimentação e estilo de vida saudável (através, por exemplo, da terapia comportamental), bem como proporcionar um ambiente calmo, ajudar a gerir o stress e promover a interação social em pequenos grupos, assim como estimular  a memória através de fotografias e objectos familiares é também importante para manter os pacientes mais calmos, ocupados e o cérebro activo, bem como fornecer os nutrientes adequados ao mesmo. Certas técnicas de reabilitação neurocognitiva poderão ser eficazes nas primeiras etapas de progressão patológica.

 

 

Bibliografia

 

¢  Spillantini, M.G., Bird, T.D., Ghetti, B (1998). Frontotemporal dementia and Parkinsonism linked to chromosome 17: a new group of tauopathies. Brain Pathology. 8(2), 387-402.

 

¢  Bowirrat, A. et al (2000). The very high prevalence of AD in an Arab population is not explained by APOEe4 allele frequency. Neurology 55, 731

 

¢  Dodel, R.C., et al (2000). Alpha2 macroglobulin and the risk of Alzheimer's disease. Neurology 54, 438–442.

 

¢  Alvarez, V. et al (1999) Association between an alpha(2) macroglobulin DNA polymorphism and late-onset Alzheimer's disease. Biochemical and Biophysical Research Communications 264, 48–50.

 

¢  Geula, C, Mesulam, M. M, Saroff, D. M, Wu, C. K. (1998) Relationship between plaques, tangles, and loss of cortical cholinergic fibers in Alzheimer disease. Journal of Neuropathology and Experimental Neurology57(1), 63-75.

 

¢  Saraiva, S. (2014). Estudo de caso: Pessoa com Alzheimer. Revista Envelhecimento e Inovação.

 

¢  (2011) Parietal Lobe Brain Damage in Alzheimer's. Acedido Outubro 8, 2015, em: http://alzheimers.about.com/library/blparietal.htm 

 

¢  National Institute on Aging (2008). Alzheimer's Disease: Unraveling the Mystery. National Institute on Aging Website. Acedido Outubro 8, 2015, em: https://www.nia.nih.gov/alzheimers/publication/part-2-what-happens-brain-ad/changing-brain-ad 

 

¢  American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.