Pós-graduação em Neuropsicologia Clínica

Projecto de Pós-graduação

 

 

Avaliação neuropsicológica da função executiva em psicopatas de tipo secundário e suas implicações para o tratamento desta patologia

 

 

Aluna: Maria Teodósio

 

2018

 

Formadora: Drª Susana Machado

 

 

Sumário

 

    Este projecto destina-se a estudar as diferenças entre o funcionamento do córtex pré-frontal no que toca às funções executivas em psicopatas de tipo secundário (sem quaisquer patologias adicionais), definidos como os que têm pontuação alta no factor 2 em relação ao factor 1 da PCL-R (Mol, et al., 2009), os quais estariam em defice), e indivíduos totalmente saudáveis. Todos os participantes são do sexo masculino e controlei também a homogeneização entre amostras para factores como o QI, ser destro e idade (a idade vai dos 22 aos 30 anos) através do teste t de student para amostras independentes. Para atingir o objectivo do estudo são comparadas médias – de toda a bateria utilizada e de alguns testes individualmente, entre psicopatas do tipo secundário (n=34) e individuos saudáveis (n=30), usando o teste t de student para amostras emparelhadas.

    O tema foi escolhido devido ao facto de na literatura já existir algum suporte da noção de que há defices nas funções executivas em psicopatas do tipo scundário, incluindo atrvés de estudos de neuroimagem, bem como devido à capacidade muito limitada dos profissionais de saúde mental para lidar com estes pacientes com as ferramentas que têm usado até hoje. Estes são pacientes que não só destroem as suas próprias vidas e dos que os rodeiam, como acabam por ser um fardo jurídico e económico para a sociedade, por isso devem ser tratados como prioridade – para bem deles e da sociedade em que vivemos.

    Este projecto visa não só estudar essas diferenças, mas também reflectir no que elas significam para a abordagem no tratamento da patologia em questão. Existem funções executivas que estão afectadas (controlo inibitótio, memória de trabalho, flexibilidade cognitiva) e podem estar a bloquear o progresso dos psicopatas nas sessões de terapia. Em reabilitação neuropsicológica existem tarefas e exercícios específicos para trabalhar estas funções – através de métodos menos tradicionais como o mindfulness, para o qual já começam a aparecer evidências de que beneficia em muito a memória de trabalho (Mrazek, et al., 2013) ou de métodos mais convencionais. Se os resultados dessa reabilitação forem positivos, issso ajudá-los-á a fazer as mudanças necessárias durante a terapia. No entanto, a psicoeducação dos pacientes e a sua própria motivação (eles têm que querer) é fundamental. Não pode ser algo forçado, imposto. Terá que haver ua boa adesão ao tratamento.

 

 

Índice

 

Introdução……………………………………………………………………………5

 

Revisão da Literatura e Métodos…………………………………………………......8

 

     Revisão da Literatura……………………………………………………………...8

    

     Métodos…………………………………………………………………………..14

        

           Cronograma………………………………………………………………………...14

         

            Métodos utilizados…………………………………………………………………..15

 

Conclusão…………………………………………………………………………….17

 

Bibliografia…………………………………………………………………………….19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Introdução

 

    Este projecto de pós-graduação tem como objecto de estudo as diferenças entre o funcionamento do córtex pré-frontal no que toca às funções executivas em psicopatas de tipo secundário, definidos como os que têm pontuação alta no factor 2 em relação ao factor 1 da PCL-R (Mol, et al., 2009), os quais estariam em defice, e indivíduos saudáveis. O psicopata é caracterizado por comportamento impulsivo e antissocial, manipulação, narcisismo, ausência de remorsos ou culpa (sobretudo esta última), deficiência global no que toca à experiência emocional, à empatia e à preocupação com o bem-estar dos outros, (componentes comportamental, interpessoal e afectiva, respectivamente). As funções executivas são o que nos permite estabelecer, manter, supervisionar, corrigir e alcançar um plano de acção orientado para conseguir um objectivo. Delas fazem parte o controlo inibitório ou auto-controlo, o que permite o controlo do impulso, bem como a memória de trabalho (curto prazo: capacidade de manter as informações na mente, onde elas podem ser manipuladas) e a flexibilidade cognitiva (Torralva, et al., 2009). Pensa-se que estas poderão estar afectadas nos psicopatas de tipo secundário, mas não de tipo primário, embora os resultado dos vários estudos sejam inconsistentes e um estudo tenha mesmo chegado à conclusão de que não há diferenças entre psicopatas e não psicopatas (Mol, et al., 2009). No entanto, teoricamente, devido à sua impulsividade e dificuldade em fazer planos e segui-los, os psicopatas secundários deveriam de facto ter resultados menores pelo menos nessa dimensão das funções executivas, bem como nas de flexibilidade cognitiva, pois eles têm dificuldades em modificar o seu comportamento de acordo com novo input (Hirstein, 2011). Mais importante ainda, em 2000 foi conduzida uma meta-análise sobre a investigação existente sobre as funções executivas em indivíduos anti-sociais e psicopatas e concluiu-se que esses individuos obteveram resultados muito baixos comparando com o grupo de controlo (Morgan & Lilienfeld, 2000).  Irei então testar se os psicopatas secundários estão em défice ou não em relação a individuos saudáveis.

    A minha motivação para escolher esta abordagem ao tema é baseada em diversos aspectos: o perigo, o peso judicial, social e financeiro que estes indivíduos acarretam para a sociedade, o meu próprio interesse desde a faculdade pela relação entre a neuropsicologia e a psicologia forense, a articulação desta pós-graduação (neuropsicologia clínica) com a minha anterior – Ciências forenses (opção de biologia e química forense). Devido ao impacto destes individuos (ou deverei dizer da sua patologia?) na sociedade, discutirei então a reabilitação das funções afectadas como adição ao tratamento com psicoterapia e por vezes medicação, caso se confirmem as diferenças neste estudo.

    Após obter o consentimento informado, usarei vários instrumentos de diagnóstico para me certificar de que obtenho uma amostra saudável (retirada da população masculina vários cursos de mestrado em várias areas da psicologia da Universidade do Algarve) para contrastar com a população de psicopatas (retirada da população masculina prisional de Faro, previamente avaliada por técnicos certificados usando a PCL-R) e também para controlar para comorbilidades entre os psicopatas de modo a obter uma amostra puramente psicopática, escolhida pela alta pontuação no factor 2. A razão pela qual foram escolhidos elementos do sexo masulino é porque esta perturbação é mais frequente em homens do que em mulheres e seria mais fácil de encontrar sujeitos com essa pertubação entre os homens presidiários do que entre as mulheres. Entre estes instrumentos  estarão: mini-exame do estado mental, SCL-90, escalas MMPI e um questionário comum de défice de hiperactividade (composto por uma lista de 18 sintomas mais 3 perguntas condicionais – para certificar que é mesmo hiperatividade – este tem como base os critérios do DSM-IV-TR). Em caso de dúvida posso utilizar outros instrumentos um pouco mais específicos, nomeadamente no grupo saudável, tais como o DASS-21 – Medida de stress, ansiedade e depressão. Usarei também para avaliar o QI a WAIS e perguntarei a idade de cada participante para mais tarde me certificar da homogeneidade entre grupos. Apenas serão aceites participantes destros e participantes, incluindo pacientes psicopatas, com QI mínimo de 100, para ser mais fácil obter menos diferenças de QI (nenhuma significativa) entre os grupos, visto que existem estudantes de mestrado envolvidos. Mais tarde, ao obter as minhas 2 amostras, com novo consentimento informado assinado, para determinar a homogenização entre grupos relativa à idade e QI irei utilizar um teste t para 2 amostras independentes. Depois, procederei então aos testes das funções executivas, usando a bateria executiva e socio-cognitiva de Torralva (descrita em pormenor no desenvolvimento do trabalho), que provou ser mais sensível a alterações  do que as baterias “standard” de avaliação neuropsicológica em doentes com demência fronto-temporal (Torralva, et al., 2009). Talvez os resultados sejam contraditórios entre estudos e num deles não exista mesmo diferença entre psicopatas e controlos porque as baterias de testes nem sempre apanham as alterações. Se assim for, este método de avaliação resultará em diferenças entre grupos com défice para os psicopatas secundários. Para avaliar isto estatísticamente penso usar um teste t de student para 2 amostras emparelhadas (pois foram controlados certos factores como ser destro, QI, idade e género, através de outro teste t e de escolher apenas individuos destros do sexo masculino) para o somatório total da bateria de testes e ainda individualmente para alguns dos testes utilizados que eu considerar mais relevantes. Estes testes estatísticos servem para determinar diferenças entre as médias das amostras, permitindo rejeitar ou não a hipótese nula (de que estas são iguais), ficando assim com a minha hipótese de que uma média (a dos psicopatas) é inferior à outra. Os testes serão realizados usando o software SPSS.

    Com este trabalho alcancei mais conhecimento sobre as disfunções pré-frontais e que se reflectem na avaliação neuropsicológica na população psicopática (funções executivas), nomeadamente em psicopatas do tipo secundário. Deste modo, poderei com base nesta evidência ponderar sobre melhoramentos ao tratamento que incluam reabilitação das funções afectadas para ajudar inclusivamente na aprendizagem de conceitos e estratégias novas durante o processo terapêutico.

 

 

 

 

 

 

 

Revisão da Literatura e Métodos

 

Revisão da Literatura:

    Os psicopatas do tipo secundário, sendo um caso extremo da perturbação anti-social da personalidade, usualmente com traços narcísicos, são conhecidos pela sua impulsividade e agressividade, sendo que as duas estão relacionadas, bem como pelo seu comportamento de risco, manipulação, narcisismo, ausência de remorsos ou culpa (sobretudo esta última), deficiência global no que toca à experiência emocional, à empatia e à preocupação com o bem-estar dos outros, sendo que, no entanto, é pelas características secundárias (agressividade, irritabilidade e impulsividade, etc.) que estes são mais conhecidos, pois têm pontuação alta no factor 2 da PCL-R em relação ao factor 1. O córtex pré-frontal é responsável pelas funções executivas. Delas fazem parte o controlo inibitório responsável pelo controlo do impulso, por resistir à uma tentação para poder fazer aquilo que é certo (éticamente, por exemplo), a memória de trabalho (capacidade de manter as informações na mente, onde elas podem ser manipuladas) e a flexibilidade cognitiva (Torralva, et al., 2009).  Ainda no modelo atencional, o problema dos psicopatas está num ajuste a mudanças – mudanças nas recompensas, por exemplo, o que pode indicar uma falta de flexibilidade cognitiva (Hirstein, 2011) – a capacidade de usar o pensamento criativo e ajustes flexíveis para se adaptar às mudanças; ajuda a usar a imaginação e criatividade para resolver problemas. Sabendo ainda que os estudos de neuroimagem detectaram algumas anomalias funcionais em psicopatas exactamente nessa região (Koenigs, 2012), bem como problemas de conexão desta com a amígdala e com o cortex parietal medial. A amígdala é um elemento do sistema límbico importante na produção de emoções, e sabemos que nos psicopatas a produção e processamento emocional estão em défice. Alguns investigadores pensam que a área ventromedial do córtex pré-frontal e a amígdala (supostamente conectados, mas não nos psicopatas) estão no centro dos seus défices (Hirstein, 2011). Em 2015 foi efectuado um estudo de neuroimagem, em que utilizaram a ressonância magnética funcional (fMRI) para testar se o genótipo MAOA, a qual tem sido estatísticamente relacionada com o comportamento antissocial, pode influenciar a atividade cerebral em estado de repouso em participantes saudáveis recrutados através de um anúncio público em Aachen (Alemanha), com uma amostra que incluía 32 homens e 16 mulheres, 18 participantes com a variante de baixa atividade da MAOA (Clemens et al., 2015). Os resultados demonstram que durante o repouso, os participantes com a variante de baixa atividade apresentam maior atividade nas partes frontoparietal, temporal e do cerebelo. O controlo executivo revelou atividade reduzida para o grupo com a variante de baixa atividade da MAOA. O grupo com a variante de baixa atividade exibiu atividade reduzida em duas áreas frontais direitas, que foram previamente relacionadas com o controle inibitório e com a regulação emocional. A região frontal direita também esteve menos ativa dentro da rede frontoparietal, indicando um papel importante para esta região. Existe, então já uma pre-disposição genética para défices funcionais em certas regiões relacionadas com as funções executivas em certos individuos. No entanto,  Um estudo relativamente  recente (Ferguson, 2010) encontrou resultados com um total de 56% da variância explicada por fatores genéticos, isto é, mais de 40% da variância seria explicada por outros factores (ambientais – ex.: negligência e abuso infantil), e isso pode ajudar a explicar porque os psicopatas numa metanálise de 2000 tiveram uma diferença tão grande em relação aos controles – em 2000 foi conduzida uma meta-análise sobre a investigação existente sobre as funções executivas em indivíduos anti-sociais e psicopatas e os autores concluiram que o grupo anti-social obteve resultados 62 desvios padrão abaixo do grupo de controlo (Morgan & Lilienfeld, 2000) – efeito moderado a grande. No entanto, os psicopatas do tipo primário não têm esses défices. Teoriza-se que os psicopatas secundários tenham mais influência ambiental, o que pode explicar esta diferença: talvez seja necessário um estímulo ambiental para as disfunções serem tão significativas que são identificadas nos testes. De acordo com uma revisão da literatura (Koenigs, 2012) existe uma redução da espessura cortical no córtex pré-frontal lateral direito e, em menor grau, no Ventro-medial direito e no córtex anterior cingulado. Nessas áreas, a espessura cortical foi negativamente correlacionada com a faceta afectiva da psicopatia (constante do factor 1) – estes resultados são consistentes com o facto dos psicopatas primários serem apontados na literatura como não tendo défices nas funções executivas. ). Indivíduos com perturbação da personalidade antissocial também têm o volume do córtex pré-frontal reduzido (matéria cinzenta reduzida em 11% em relação ao grupo de indivíduos saudáveis), e indivíduos esquizofrénicos com tendências para apresentar comportamentos antissociais e agressivos têm à semelhança dos psicopatas o volume da amígdala reduzido, e também o do hipocampo e do córtex orbitofrontal (Narayan et al., 2007). É nesta interacção da psicologia com a biologia, incluindo a genética, a neurobiologia e a neurologia que se encontra muita da bagagem científica da psicologia e é muito à sua conta que esta merece e recebe o título de ciência psicológica, e é na intersecção entre a neurobiologia, neurologia e psicologia que se encontra a neuropsicologia, a qual traz uma vantagem no tratamento dos pacientes – não só os habitualmente tratados atravésd rabilitação neuropsicológica, mas também outros pacientes (psiquiátricos) que necessitem desse tipo de tratamento para estimular funções específicas que possam estar afectadas ou meso para ajudar a lidar com as que já não é possível estimular até um nível de funcionamento razoável.

    Um estudo em 2008 demonstrou que em psicopatas do tipo secundário (mas, tal como relativamente às restantes funções, não os de tipo primário) podem mesmo ter também défices na memória de trabalho (Sadeh & Verona). A memória de trabalho é uma componente importante pois faz com que a informação fique retida a curto prazo e pronta a ser manipulada. Uma boa memória de trabalho é essêncial para uma boa aprendizagem. Um psicopata em recuperação necessita de aprender conceitos e estratégias novas nas suas sessões de terapia, especialmente na cognitivo-comportamental e na baseada em esquemas. Ele vai aprender sobre as suas distorções cognitivas e a ver o mundo com outra perspectiva. Ele pode aprender ainda a agir dentro da lei e do que é aceitável ética e socialmente. Uma boa memória de trabalho seria uma ajuda importante para essa aprendizagem. Em reabilitação neuropsicológica há exercícios específicos para trabalhar estas funções – através mais convencionais ou menos tradicionais como o mindfulness, para o qual já começam a aparecer evidências de que beneficia em muito a memória de trabalho (Mrazek, et al., 2013) – provavelmente, no entanto o prazo de tratamento teria que ser extendeido, pois não são indivíduos saudáveis que estão em causa e teria que haver uma segunda avaliação para determinar se valeria a pena continuar ou passar para outro método. Ainda assim as opções de tratamento são limitadas, provavelmente devido a uma compreensão incompleta desta perturbação (Koenigs, 2012). Eu penso que é nesta base que novos estudos sobre os défices neuropsicológicos devem ser conduzidos – com vista a colmatar essa falta de compreensão sobre a psicopatia, e desse modo incluir outro tipo de abordagem no tratamento em conjunto com as já existentes – tome-se como exemplo o melhoramento da memória de trabalho de modo a facilitar a aprendizagem futura durante a terapia. A abordagem neuropsicológica tem-se vindo a revelar importante, baseada no estudo das funções executivas dos psicopatas, bem como nos estudos de neuroimagem em que são apresentadas alterações funcionais e estruturais em áreas cerebrais relacionadas com as funções executivas.

    A flexibilidade cognitiva dos psicopatas do tipo secundário encontra-se provavelmente afectada, o que dificulta a mudança comportamental através de alterações no sistema de recompensas, pois eles não reagem aos mesmos. Antes de se tentar qualquer técnica que inclua algo como o descrito, a flexibilidade cognitiva deveria ser treinada para facilitar o sucesso no tratamento, e, claro o psicopata deve ter uma sessão em que lhe é explicado o porquê deste procedimento. Eles têm que envolver intelectualmente com o tratamento e adquirir alguns conhecimentos sobre a sua condição – a isto chama-se psicoeducação. Uma possível hipóstese para a reabilitação é uma componente do Programa de Enriquecimento Instrumental (PEI) – b) Da Unidade ao Grupo: este instrumento trabalha com o conceito de que o número é a representação mental de uma quantidade, podendo ser obtido por meio de várias operações matemáticas. O paciente vai desenvolver a capacidade de contagem, interioriza o conceito de unidade e de grupo, estimula a flexibilidade cognitiva, desenvolve a capacidade analítica de decomposição (analítica) e a composição (sintética) (Corrêa, 2009).

    O baixo controlo do impulso que pode levar à violência é ainda uma área extremamente importante, pois em neuropsicologia existem exercícios específicos para treinar o controlo inibitório. O Programa de Enriquecimento Instrumental (PEI) tem uma componente que ajuda no controlo do impulso – exercício:  Organização de Pontos: ao utilizar estímulos figurativos, o paciente desenha linhas para ligar os pontos que criam uma ordem e um significado naquilo que era informação inicialmente desconecta, conduzindo ao fechamento de formas, numa ordem de complexidade crescente (Corrêa, 2009). Num futuro programa de reabilitação elaborado para este grupo de pacientes e adaptável a cada caso, este Programa de Enriquecimento Instrumental poderá ser uma mais valia em certos aspectos.

    Todas estas funções permitem-nos estabelecer, manter, supervisionar, corrigir e alcançar um plano de acção orientado para conseguir um objectivo. Normalmente os psicopatas têm dificuldade em fazer planos realistas a longo-prazo ou pelo menos a levar a cabo os planos que fazem (Trent, 2017) e uma melhoria das funções executivas iria certamente ajudá-los também nesse aspecto tão importante na vida da pessoa adulta. No entanto, como já foi referido, a psicoeducação dos pacientes e a sua própria motivação é fundamental. Não pode ser algo ditado, forçado, pois assim pode haver alguma resistência ao tratamento e falta de empenho. Tal como na psicoterapia, seja ela de que abordagem for, é necessário empenhamento e dedicação dos pacientes, que não seconsegue obrigando-os a fazer seja aquilo que for, muito menos exercícios de reabilitação neuropsicológica que podem até ser bastante cansativos para os pacientes. Podemos levar um burro até à água, mas não podemos fazê-lo bebê-la. É ele que tem que ter sede, e neste caso, são os pacientes que têm que ter sede de uma vida melhor e mais integrada na sociedade que lhes trará benefícios -  e são esses benefícios que terão de lhes ser demonstrados através da psicoeducação, isto para além da natureza do seu problema e da importância dos exercícios e tarefas para adquirir uma funcionalidade próxima do normal de modo a faclitar o processo terapêutico, fazendo-o ver que estes défices podem estar na base do insucesso do tratamento e que o estão a prejudicar, fazendo-o cumprir penas de prisão e/ou ser até excluído dos seus antigos grupos sociais e familiares pela sua maneira de ser egocêntrica, impulsiva, agressiva e manipuladora, acabando na rua ou em situações precárias, completamente desamparados, pois já não possuem rede social ou família receptiva a ajudar. Não só a sociedade sofre a nível económico, júrídico, etc., como também estes pacientes e os que lhes são próximos sofrem com este extremo da patologia. No entanto, a falta de apoio familiar pode ainda dever-se ao facto de terem relações conturbadas desde cedo ou de terem sofrido abuso às mãos dos familiares mais próximos.

    Existem várias baterias de testes que têm sido usadas para testar as funções executivas dos pacientes. Porém, por vezes as mais usadas não dtectam anomalias, mas a bateria executiva e socio-cognitiva de Torralva mostrou-se mais sensível nessa detecção em pacientes com demência fronto-temporal (Torralva et al., 2009). Eu utilizarei os seguintes elementos (alguns foram excluídos por não serem relevantes para os défices específicos dos psicopatas, por redundância e/ou gestão temporal): Bateria de testes de avaliação frontal – conceptualização, flexibilidade mental, programação motora, sensibilidade à interferência e controlo inibitório; Backward Digit Span (2-8 dígitos para serem repetidos em ordem reversa); Letras e Números – número crescente de números e letras que são pedidos para repetir organizando os números por ordem crescente e as letras por ordem alfabética; Trail making test – parte B (juntar 25 números e letras de maneira alternada – mede velocidade de atenção, sequenciação e flexibilidade mental; versão modificada do Wisconsin card sorting test – mede habilidades para distracção e mudança de estratégia cognitiva, o que é muitíssimo importante , pois os psicopatas não respondem a mudanças no sistema de recompensas; Iowa gambling task – actividade de tomada de decisão em tempo real com recompensa e punição (selecção de cartas para faer o máximo de dinheiro possível) – dá para ver os comportamentos de risco do paciente e onde ele falha em mudar de estratégia, o que, no contexto da psicopatia é muito importante (eles têm comportamentos de risco e, provavelmente, baixa flexibilidade cognitiva); The mind of the eyes test – consiste em olhar para 17 fotografias e descrever o que a pessoa na foto sente ou pensa. Este último exercício é interessante, embora não incida directamente sobre as funções estudadas, pois alguns autores defendem que os psicopatas têm dificuldades no reconhecimento emocional nas faces, sobretudo a tristeza e o medo (Hastings, et al., 2008). Têm ta,bém dificuldade em reconhecer expressões faciais menos “carregadas”, menos óbvias. Seria, então interessante estudar os resultados dos participantes neste teste, para esclarecer se coincide ou não com os dados obtidos até agora.

    Com este trabalho prático espero obter conhecimento necessário suficiente sobre as disfunções pré-frontais – disfunções executivas, que são detectáveis na avaliação neuropsicológica na população psicopática, mais especificamente em psicopatas secundários, e que é provável estarem a pôr entraves ao processo terapêutico, reduzindo deste modo a sua ficácia. Assim, poderei com base nestes dados reflectir sobre uma actuação pré-terapêutica que inclua psicoeducação (educar os pacientes sobre a sua patologia e a importância da actuação do neuropsicólogo e de seguida do psicólogo clínico) e reabilitação específica das funções afectadas, facilitando a aprendizagem de conceitos e estratégias novas, bem como o controlo do impulso durante o processo psicoterapêutico.

 

 

 

 

 

 

Métodos:

Cronograma:

Parte 1: Escolha dos participantes saudáveis de entre os estudantes de mestrado de psicologia e utilizar diversos instrumentos de diagnóstico para ter a certeza de qu obtenho uma amostra saudável (3-4 sessões de 50 minutos distribuídas ao longo de uma semana)

Parte 2: Realizar um teste t de student para amostras independentes para testar homogneidade das amostras (1 dia).

Parte 3: Escolha da amostra de psicopatas do tipo secundário de entre a população prisional de Faro pela sua pontuação no conjunto do factor 2. Os que tinham resultados muito elevados em ambos foram excluídos (demorará cerca de 2-3 dias).

Parte 4: Realizar a avaliação das funções executivas em ambos os grupos, usando a Bateraia de Torralva (Torralva, et al., 2009). A fim de não cansar os participantes, os testes serão deivididos por 6 sessões de 1 h: 20 minutos ao longo de 2 semanas. Ambos os grupos farão em dias diferentes, mas do mesmo modo e ao longo dessas 2 semanas.

Parte 5: Realizar um um teste t de student para duas amostras emparelhadas (emparelhadas porque foram controlados certos factores como ser destro, QI, idade e género, através de outro teste t e de escolher apenas individuos destros do sexo masculino) para o somatório total da bateria executiva e socio-cognitiva de Torralva e ainda individualmente para 5 dos testes ou baterias utilizados (cerda de 2 dias)

Parte  6: Após obter os resultados, escrever um artigo final (1 semana).

 

 

Métodos utilizados:

    Após obter o consentimento informado, irei utilizar diversos instrumentos de diagnóstico para ter a certeza de qu obtenho uma amostra saudável (retirada da população masculina de vários cursos de mestrado de diversas areas da psicologia -  Universidade do Algarve) para contrastar com a população de psicopatas (retirada da população masculina da prisão de Faro, previamente avaliada por técnicos certificados fazendo uso da PCL-R) e também para controlar para comorbilidades entre os psicopatas de modo a obter uma amostra sem outras patologias, que será seleccionada também pela alta pontuação no factor 2. Foram escolhidos elementos do sexo masulino porque esta perturbação é mais frequente em homens do que em mulheres e seria mais fácil de obter uma amostra entre os homens do que entre as mulheres. Entre os instrumentos por mim utilizados  estarão: o mini-exame do estado mental, SCL-90, escalas MMPI e um questionário comum de défice de hiperactividade (composto por uma lista de 18 sintomas mais 3 perguntas condicionais – este tem como base os critérios do DSM-IV-TR). Em caso de dúvida posso utilizar outros instrumentos mais específicos, nomeadamente no grupo saudável, tais como o DASS-21 que mede stress, ansiedade e depressão. Usarei também para avaliar o QI a WAIS e perguntarei a idade de cada participante para mais tarde me certificar da homogeneidade entre grupos. Serão aceites somente participantes destros e participantes, incluindo pacientes psicopatas, com QI mínimo de 100, para ser mais fácil obter menos diferenças de QI (nenhuma significativa) entre os grupos, visto que existem estudantes de mestrado envolvidos. Após obter as minhas 2 amostras – uma de 30 alunos de mestrado e outra de 34 psicopatas de tipo secundário (entre os 22 e os 30 anos), com novo consentimento informado assinado, usarei para determinar a homogenização entre grupos relativa à idade e QI, irei utilizar um teste t para 2 amostras independentes. Depois, procederei então aos testes das funções executivas, usando a bateria executiva e socio-cognitiva de Torralva, que provou ser mais sensível a alterações  do que as baterias “standard” de avaliação neuropsicológica em doentes com demência fronto-temporal (Torralva, et al., 2009). Vou utilizar os seguintes componentes da bateria (alguns foram excluídos por não serem relevantes para os défices específicos dos psicopatas, por redundância e/ou gestão temporal): Bateria de testes de avaliação frontal (conceptualização, flexibilidade mental, programação motora, sensibilidade à interferência e controlo inibitório), Backward Digit Span, Letras e Números, Trail making test – parte B, versão modificada do Wisconsin card sorting test, Iowa gambling task e The mind in the eyes test. Para avaliar se as médias diferem estatísticamente entre psicopatas e amostra saudável penso aplicar um teste t de student para duas amostras emparelhadas (emparelhadas porque foram controlados certos factores como ser destro, QI, idade e género, através de outro teste t e de escolher apenas individuos destros do sexo masculino) para o somatório total da bateria executiva e socio-cognitiva de Torralva e ainda individualmente para alguns dos testes ou baterias utilizados: bateria de testes de avaliação frontal – somatório dos resultados nos subtestes de flexibilidade mental e controlo inibitório, Letras e números (para verificar a memória de trabalho), versão modificada do Wisconsin card sorting test (os psicopatas revelaram em alguns estudos terem dificuldades em mudar de estratégia, não respondendo a alterações nos sistemas de recompensas), The mind in the eyes test (tem sido sugerido que os psicopatas têm dificuldade na leitura das emoções). Estes testes estatísticos servem para determinar diferenças entre as médias das amostras, permitindo rejeitar ou não a hipótese nula (de que estas são iguais), ficando assim com a minha hipótese de que uma média (a dos psicopatas) é inferior à outra. Os testes serão realizados usando o software SPSS, com um intervalo de confiança de 95% e alfa = 0,05.

 

 

 

 

 

 

 

Conclusão

 

    A disfunção executiva parece, pelos resultados de vários estudos ser um problema relvante quando se trata da psicopatia do tipo secundário, embora não do tipo primário. Esta pode até estar incluída na base das limitações dos resultados terapêuticos nestes pacientes.

        Com este trabalho obtive o conhecimento necessário sobre as disfunções pré-frontais – executivas, que se reflectem na avaliação neuropsicológica na população psicopática, mais especificamente em psicopatas do tipo secundário, e que é provável estarem a atrapalhar o processo terapêutico, reduzindo a sua ficácia. Assim, poderei com base nesta evidência ponderar sobre a actuação pré-terapêutica que inclua reabilitação específica das funções afectadas, facilitando a aprendizagem de conceitos e estratégias novas, bem como o controlo do impulso durante o processo psicoterapêutico. Há ainda que verificar se os pacientes estão motivados e dar-lhes alguma educação sobr e a sua condição patológica e o  porquê da intervenção – psico-educação.   

    A escolha dos meus instrumentos de avaliação das funções executivas foi cuidada, pois necessito de um instrumento que seja sensível o suficiente para dtectar mesmo pequenas alterações, daí ter escolhido a bateria executiva e socio-cognitiva de Torralva mostrou-se mais sensível nessa detecção em pacientes com demência fronto-temporal (Torralva et al., 2009). Assim posso ter uma noção mais precisa do problema.

    Os estudos de neuroimagem confirmam anomalias funcionais e estrutrais no córtex pré-frontal (associado ao desenpenho executivo), bem como entre as ligações da zona frontal ao sistema límbico, pelo que estes resultados dos testes não devem ser nunca interpretados de animo leve, pois estes défices têm suporte neurobiológico. É nesta interacção da psicologia e da neurobiologia e neurologia que se encontra a neuropsicologia, e é nesta intersecção que, não só reside muita da bagagem científica da psicologia e do seu reconhecimento como ciência, mas também traz uma vantagem no tratamento dos pacientes, não só os habitualmente tratados por neuropsicólogos, mas de quaisquer pacientes psiquiátricos que necessitem desse tratamento. Mais estudos com vista a proporcionar mais opções de tratamento e complementos ao já existente deveriam ser efectuados em vários grupos de pacientes psiquiátricos – com perturbação bipolar, esquizofrenia, perturbação esquizoafectiva, perturbações de personalidade, entre outras.

    Quanto mais equipados estiverem os profissionais de saúde mental para lidar com os psicopatas e outros pacientes psiquiatras agressivos e com tendências antissociais ligadas à sua condição, melhor é para a sociedade de um modo geral, para os familiares, para o sistema legal, e, em último mas não menos importante, para a qualidade se vida dos pacientes em questão, os quais muitas vezes acabam na prisão, nas ruas, ou em situações precárias e /ou com relações cortadas com a família e amigos, pois não recebem tratamento nenhum, ou aquele que recebem não tem grande efeito sobre os sintomas.

    Resta elaborar um ou mais planos de reabilitação conforme as necessidades deste grupo de pacientes, que possam ser ajustadas à medida de cada sujeito. A memória de trabalho e a flexibilidade cognitiva são de extrema importância para o processo terpêutico em termos de aprendizagem a vários níveis, incluindo na mudança de comportamentos a partir de mudanças no sistema de recompensas. Os psicopatas não reagem a estas mudanças. Isso tem a ver com um problema de flexibilidade cognitiva

 

 

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Bibliografia:

 

- Clemens, B., Voß, B., Pawliczek, C., Mingoia, G., Weyer, D., Repple, J., Eggermann, T., Zerres, K., Reetz, K., & Habel, U. (2015). Effect of MAOA Genotype on Resting-State Networks in Healthy Participants. Cerebral Cortex, 25(7).

 

- Ferguson, C. J. (2010). Genetic Contributions to Antisocial Personality and Behavior: A Meta-Analytic Review From an Evolutionary Perspective. The Journal of Social Psychology, 150(2).

 

 

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