Plano de reabilitação de paciente com um TCE

Identificação e negociação dos objectivos:

 

     O paciente de 27 anos, 12º ano de escolaridade e controlador de custo (medidor orçamentista em construção civil) de profissão, vítima de traumatismo craneo-encefálico severo com um período de coma, consegue comunicar (com algumas dificuldades que veremos adiante), pelo que foi discutido com ele quais os seus objectivos. Não havendo alterações visuo-espaciais grosseiras, vieram à baila outros problemas cognitivos – os problemas menésicos e atencionais do paciente – por exemplo o paciente é capaz de aprender, mas a interferência diminui essa capacidade atrapalhando o paciente, e prejudicando-o na sua vida laboral e social do dia-a-dia. Existe comprometimento mnésico quotidiano com base no executivo central com afecção dos mecanismos de atenção e memória procedimental e de trabalho, bem como comprometimento da memória associativa de reevocação de histórias – ele tem dificuldade em recontar histórias associando-as a elementos presentes na altura. Isso pode afectar a sua vida social, onde a capacidade de recontar histórias com algum detalhe é importante. A impulsividade notada ao longo da avaliação é também um dos problemas que o paciente concordou em abordar. O seu discurso é um ponto muito importante, pois o paciente apercebe-se do seu défice (parafasia expressiva – discurso entrecortado por interrupções constantes e gaguez mórbida) e gostaria de “falar normalmente com as pessoas”. Os resultados na prova de fluência verbal estão associados a este défice e até costumam ser usados em fonoaudiologia para determinação do problema. O paciente beneficiará com a minha colaboração com um fonoaudiólogo. O prejuízo na escrita embora significativo, como já existia, pois o paciente era disléxico, e ele continuava a poder trabalhar e fazer a sua vida normal, é de baixa prioridade – ele não está completamente incapaz, apenas comete muitos erros. Esta área será, portanto abordada depois das restantes. Portanto, melhorar a memória (vários tipos), atenção e capacidade de aprendizagem do paciente (através de uma melhoria na atenção e na memória de trabalho), bem como diminuir a impulsividade, e melhorar o discurso do paciente são prioridades, pois vão ajudá-lo a ser funcional no seu dia-a-dia – ele controlará os seus impulsos sejam eles sexuais, ligados à agressividade, jogo ou outros, trabalhará visívelmente melhor e melhor, pois terá as alterações a nível do executivo central reduzidas, e poderá manter e alargar uma rede social e falar cada vez mais “como as outras pessoas” e com as outras pessoas, treinando também para melhorar a memória associativa, o que vai ajudar igualmente a fazer amizades e manter a rede social, o que penso, será recompensador para o cliente, sendo que tudo isto acontecerá em progressão. Em termos de escrita, a chegada ao nível pré-mórbido (determinado pela informação que possa ser fornecida por pessoas chegadas, como o caso da namorada e/ou o que é esperado de um disléxico) será um bom marco, mas de preferência deveria haver uma melhoria dado que o paciente era disléxico e já escrevia com muitos erros. As alterações de personalidade como a desinibição, a hipersexualidade e a labilidade emocional devem ser abordadas, segundo o relatório, por um psicoterapeuta.

 

Cronograma:

 

 

1ª fase: abordagem dos défices na linguagem – período determinado pelo fonoaudiólogo

2ª fase:  treino da atenção (3 semanas) e memória de trabalho (4 semanas mínimo) durante o mesmo período

3ª fase:  treino da memória associativa (5 semanas) e controlo da impulsividade (determinado pelos resultados de um gráfico, mas não creio que pela sua frequência semanal – o dobro – ultrapasse as 5 semanas) durante o mesmo período

4ª fase: Trabalhar a memória procedimental (14 semanas) e escrita do paciente com dislexia pre-morbida cujas dificuldades foram agravadas pelo TCE (tempo de duração depende da avaliação do software do progresso e das necessidades do paciente, as quais serão superiores ao que é esperado da maioria dos dislexicos)

 

 

Selecção de abordagens e métodos de intervenção e plano de acções:

 

    A minha abordagem perante este caso clínico de um jovem adulto de 27 anos, ainda com uma plasticidade cerbral considerável será remediativo (treino cognitivo), terá como objectivo o melhoramento das funções afectadas usando essa plasticidade cerebral através de métodos já antes utilizados e apresentados na literatura e que se mostraram eficazes, tendo expectativas positivas para todas. Como já referido anteriormente, tenho por objectivo melhorar a memória (vários tipos), atenção e capacidade de aprendizagem do paciente (através de uma melhoria na concentração e possivelmente na memória), bem como diminuir a impulsividade, e melhorar o discurso do paciente, pois isso ajudá-lo-á a ser funcional no seu dia-a-dia – ele controlará os seus impulsos sejam eles sexuais, ligados à agressividade, jogo ou outros, trabalhará melhor, pois terá as alterações a anível do executivo central reduzidas, e poderá manter além do emprego, uma rede social e até expandi-la, treinando para melhorar a memória associativa, o discurso e o controlo inibitório (da impulsividade). De seguida identificarei as áreas afectadas e associarei métodos de actuação a cada uma delas, bem como prazos de duração e frequência.

    A questão do discuros e fluência verbal (intimamente ligadas) é de máxima importância para o paciente ter facilidade em comunicar, quer no trabalho, quer para poder manter uma rede social. A prova de fluência verbal é um bom método de avaliação, bem como de treino (Freire, 2017), podendo, por exemplo, ir aumentando o seu grau de dificuldade. Uma prioridade será manter o paciente verbalmente activo, orientar a família mais próxima a comunicar-se com ele, pois é treinando a função de uma certa área que esta pode desenvolver-se através da plasticidade cerebral. O paciente beneficiará ainda da intervencão de um profissional mais especializado, neste caso, de um fonoaudiólogo, o qual administrará estratégias mais específicas para melhorar a linguagem (Freire, 2017). A sua inserção num grupo de afásicos e outros pacientes com dificuldades semelhantes no discurso pode também ser benéfica, pois é um ambiente em que o paciente poderá ter menos vergonha de se expôr (todos têm défices, todos estão doentes). Esta área será a primeira a abordar – deve ser abordada o quanto antes após a lesão para melhores resultados (Freire, 2017).

        A dificuldade de atenção do paciente é um dos elementos que poderá estar a interferir na sua capacidade de aprendizagem; é então uma área afectada a abordar também com toda a urgência e cuidado. A técnica utilizada será a técnica “Pay attention!” (Calia, Miotto, de Lúcia, & Scaff, 2010). Esta técnica trabalha os vários tipos de atenção (ex.: selectiva, alternada, etc.) através de estímulos visuais (cartões com diferentes figuras humanas por famílias com diferentes plantas de casas) e estímulos auditivos (CD’s com listas de palavras). Este método e outros métodos (de neurofeedback) reduziram os sintomas atencionais de pacientes com perturbação do défice de atenção e hiperactividade. Esse é realmente o objectivo aqui, para que o cliente fique cada vez mais funcional e possa aprender melhor no seu di-a-dia. O protocolo inicial seria por 2 sessões semanais de 30 minutos. Como pelo menos alguns dos pacientes dos estudos eram adolescentes e por isso com maior plasticidade cerebral do que um adulto de 27 anos, eu resolvi aumentar para 3 sessões semanais (3 semanas), uma vez que é uma área muito importante quero-me certificar de que o tratamento tem frequência e duração suficiente para que os resultados sejam visíveis.

     Os conjuntos de estímulos são contruídos sobre a premissa da existência de famílias, cada uma nomeada por uma cor. Um exemplo de uma tarefa seria: o mais rapidamente possível classificar os cartões de modo a que as famílias diferentes estejam empilahdas distintamente.

    A memória de trabalho é essêncial para um bom funcionamento cognitivo quer nos testes, quer diário, incluindo na aprendizagem. Enquanto que poderia usar jogos (como os do programa Cognifit, ou outros)resolvi testar uma abordagem menos convencional: a do mindfulness, pois começa a haver algum apoio científico de que essa prática além de diminuir a distracção, tem efeitos positivos na memória de trabalho em apenas 2 semanas (Mrazek, Franklin, Phillips, Baird, & Schooler, 2013). No entanto em pacientes com lesões isso ainda não foi estudado, mas faz todo o sentido que esta abordagem funcione, pois faz o sujeito “agarrrar-se à tarefa”, “agarrar-se ao momento”, devendo ser praticado no dia-a-dia. No entanto, neste caso, o treino será mais prologado, pois trata-se de um paciente com lesão cerebral. De duas semanas passarei para o dobro (4 semanas - aprox. 1 mês) e no fim farei novos testes para ver o efeito -  se vale a pena prolongar, se é o quanto baste, ou se deverei passar ao uso de um método mais convencional (como o uso de jogos computorizados, por exemplo), ou acrescentar alguma actividade, tal como tarefas em que é apresentada uma imagem ou som, e o paciente deve memorizar. Em seguida, ele deve manifestar-se quando um estímulo semelhante for apresentado - conhecida como tarefa “n-back”, e coloca em exercício a memória operacional e de trabalho, ou seja, a capacidade de manter aquelas informações em uma área de acesso rápido sem que distrações ou interferências prejudiquem a realização da tarefa. Essa tarefa deve ser praticada diáriamente, enquanto durar o resto do treino. Se o treino de mindfulness por si só resultar será uma boa opurtunidade para realizar um estudo de caso. 

    Os treinos de atenção e memória de trabalho podem ser realizados em simultâneo, em dias diferentes para não cansar o paciente. De seguida será realizado o treino da memória associativa, a qual poderá decorrer em simultâneo com o treino do controlo inibitório (do impulso), também em dias diferentes, de novo para não cansar o paciente.

    A memória associativa encontra-se igualmente alterada no paciente, podendo pôr em causa a convivência do dia-a-dia e talvez até mesmo a sua noção de “continuidade” na sua vida. Para o treino do pensamento associativo e da memória associativa será usada uma oficina de jardinagem e pistas coloridas (Da-Silva, Pereira, Veloso, Satler, Arante, & Guimarães, 2011). Originalmente seria uma tarefa em grupo. Se se proporcionar haver um conjunto de paciente com a mesma dificuldade e se o paciente aceitar será feita em grupo. Se o paciente não aceitar, não se sentindo à vontade, ou não se proporcionarem condições, poderá ser adaptado para ser feito individualmente. São 5 sessões de treino de 2 horas, uma vez por semana – um total de 5 semanas. Na primeira sessão haverá a escolha do sinalizador (avental) e associação deste com uma reminescência, estimulando o pensamento associativo. Na segunda sessão será feita a pintura de um vaso com essa mesma cor. Na terceira sessão haverá uma recuperação livre do sinalizador e vaso e em seguida uma escolha entre 6 tipos de mudas aromáticas conforme as reminescências e preferências do(s) paciente(s). Na quarta sessã, realizada a recuperação do sinalizador e vaso, ocorre a rega das plantas e o seu transporte para casa. Na 5ª sessão, pela última vez (individualmente) realiza-se de novo a recuperação do sinalizador e do vaso, bem como do seu significado para o(s) paciente(s) e reminescência. Procede-se ao registo de desempenho para perceber se o(s) paciente(s) aprenderam a evocar livremente o sinalizador, vaso e reminescência (objectivo da tarefa, de modo a melhorar a memória associativa. Segundo os resultado do estudo (Da-Silva, et al., 2011), houve um aumento significativo do “score” no subteste de aprendizagem de pares de fácil associação para evocação tardia da escala de Wechsler para a inteligência adulta. Gostaria de realizar esse subteste antes e depois para saber se o resultado foi o esperado.

    Para um bom controlo do impulso há que ter um bom controlo inibitório – um exemplo do dia-a-dia do controlo do impulso (parte do controlo inibitório) é não buzinar logo que o semáforo muda para verde. Este tipo de controlo será aprendido pelo paciente, mas através de jogos com o auxílio de um programa de computador codenominado Cognifit, que foi elaborado de acordo com a ciência e a orientação clínica relativamente ao treino desta e de outras áreas afectadas (“Inibição”, 2018). Não usei muitas outras funções do programa, pois queria utilizar uma diversidade de métodos e não focar-me apenas na abordagem computorizada. Achei que, por exemplo, a hipótese a jardinagem poderia dar aso a alguma criatividade por parte do(s) paciente(s). No entanto, os jogos são uma forma divertida de treino e aprendizagem, daí eu ter incluído este elemento. O protocolo do uso do Cognifit é de 15 minutos por dia, 2 a 3 dias por semana de jogos mentais computorizados, conforme a disponibilidade minha e do paciente. Isto será acompanhado de um gráfico de evolução que determinará quando se deve parar o treino.

    A memória procedimental será também abordada ao mesmo tempo que o treino da escrita (em dias diferentes). Para melhorar o desempenho do paciente neste domínio, usarei uma técnica de reabilitação baseada na facilitação da memória implícita (á qual pertence a memória procedimental) residual. Um estudo de 2000 (Bolognani, Gouveia, Brucki, & Bueno, 2000) relata resultados com um paciente de 23 anos, na mesma faixa etária do meu paciente com 27 anos, o qual apreentava dificuldades mnésicas devido a uma paragem cardíaca com anóxia cerebral decorrente. O treino consiste em 3 sessões semanais durante 14 semanas de 50 minutos cada. Nessas sessões, o paciente aprenderá a confeccionar cartões a partir do editor de textos do computador, com as tarefas divididas e treinadas passo a passo - é uma aprendizagem implícita, que requer um conjunto de acções mecânicas, por isso adequa-se ao caso.

    Por fim, usarei de novo o programa Cognifit para treinar a escrita – na modalidade de treino de escrita para adultos disléxicos e melhoramento da escrita de um modo geral, em que há uma avaliação prévia das necessidades do cliente e consoante estas e o seu progresso o próprio sistema do software vai ajustando o nível de dificuldade às necessidades do paciente (“Brain Fitness Program Designed to Train the Neural Connections Impaired in Adults with Dyslexia”, 2018), sendo que o tempo de frequência e duração vai depender de todo este processo de avaliação inicial e do progresso. a chegada ao nível pre-mórbido será um bom marco, mas de preferência deveria haver mais algum melhoria, pois o paciente era disléxico e escrevia com muitos erros.

    Tempo total estimado para as actividades apenas dirigidas por mim (excluindo a intervenção do fonoaudiólogo): 23 semanas, incluindo uma última fase para desenvolvimento da escrita, cuja duração será determinada pela análise do progresso e das necessidades do cliente, o qual tem necessidade acima da maioria dos dislexicos.

    

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

 

- Bolognani, S. A. P., Gouveia, P. A. R., Brucki, S. M. D., & Bueno, O. F. A. (2000). Memória Implícita e sua Contribuiçãoà reabilitação de um paciente amnésico. Arquivos de Neuro-Psiquiatria,58(3).

- Calia, G. C., Miotto, E, C., de Lúcia M. C. S., & Scaff, M. (2010). Reabilitação Neuropsicológica de Adolescentes com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade TDAH): Revisão da Literatura. São Paulo: Universidade de São Paulo -  Especialização em Reabilitação Neuropsicológica.

- CognifFit. Brain Fitness Program Designed to Train the Neural Connections Impaired in Adults with Dyslexia (2018). Disponível em: https://www.cognifit.com/pt/dislexia-adultos

- CognifFit. Inibição (2018). Disponível em: https://www.cognifit.com/pt/habilidad-cognitiva/inibicao

- Da-Silva, S. L., Pereira, D.A., Veloso, F., Satler, E. C., Arantes, A., & Guimarães, R. M. (2011). Programa de reabilitação neuropsicológica da memória aplicada à demência: um estudo não controlado intrasujeitos. Estudos de psicologia, 28(2).

- Freire, A. M. N. (2017). Efeito de programa de intervenção fonoaudiológica para pacientes afásicos após acidente vascular cerebral. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (curso de mestrado)

- Mrazek, M. D., Franklin, M. S., Phillips, D. T., Baird, B., & Schooler, J. W. (2013). Mindfulness Training Improves Working Memory Capacity and GRE Performance While Reducing Mind Wandering. Psychological Science, 24(5).