A culpa é dos meus genes: as bases genéticas e neuropsicológicas do comportamento antissocial

Terapia baseada nos esquemas: Uma luz ao fundo do túnel?

 

U.C. de Introdução às psicoterapias (com ligeiras modificações)

 

2017

 

 

Maria Madalena Teodósio

Licenciada em psicologia pela Ualg,

Pós-graduada em neuropsicologia clínica

 

 

E-mail de contato:

mmadalenateodosio@gmail.com

 

 

RESUMO

 

Estrabalho foi realizado no âmbito da disciplina de introdução às psicoterapias do curso de licenciatura em psicologia da Universidade do Algarve. Foi ligeiramente alterado para ser mais criterioso e assim haver maior sistematização desta mini-revisão da literatura sobre a eficácia da Terapia baseada nos esquemas.

 

Palavras-chave: patologia, psicoterapia, psicoterapia baseada nos esquemas, perturbação de personalidade, classe B.

 

 

 

 

 

 

 

Introdução – O que é a psicoterapia baseada nos esquemas e como se implementa?

 

A terapia baseada nos esquemas constitui uma ampliação da terapia cognitiva (a qual foi associada à comportamental). É uma abordagem integrativa com o objetivo de tratar pacientes com perturbações de personalidade e outras patologias persistentes (depressão crónica, etc.), partindo do princípio que os indivíduos possuem necessidades emocionais para se desenvolver e estabelecer relações saudáveis (Barbosa, Terroso & Argimon, 2014).

    Na TBE, as principais bases conceptuais e terapêuticas provêm da abordagem cognitivo-comportamental, tendo como uma das bases a teoria cognitiva dos esquemas (Young, 2003) - diz respeito ao modo como o cérebro estrutura o conhecimento (Pankin, 2003). Um esquema é um padrão de pensamento e comportamento, uma estrutura de ideias pré-concebidas, sistema organizador da informação. Os esquemas desenvolvem-se e mudam com base em novas informações e experiência (Pankin, 2003). Na TBE, os esquemas mal-adaptados foram aprendidos durante a infância, podendo formar-se numa época pré-verbal do desenvolvimento (Young, 2014).

    Existem estratégias/estilos de coping, que constituem respostas comportamentais aos esquemas. Quando estes são mal-adaptados podem reforçar os esquemas (Young, Klosko, & Weishaar, 2003).   

    Modo é um estado temporário para o qual a pessoa muda ocasionalmente ou frequentemente, o qual compreende um estilo de coping e um esquema, activados por uma situação de stress(Young et al., 2003). Se as necessidades emocionais básicas de uma pessoa não forem atendidas durante a infância e /ou se a criança sofrer abusos ou tiver uma relação disfuncional com os pais ou outros cuidadores principais, então ela pode desenvolver estratégias de coping e esquemas mal adaptados, tais como o esquema do abandono/ instabilidade (expectativa de que logo serão perdidas as pessoas com as quais se cria vínculo emocional), privação emocional (crença de que as necessidades emocionais primárias nunca serão atendidas – afeição, proteção, etc.), desconfiança/abuso (a crença de que vão magoá-las, enganá-las ou desprezá-las), isolamento social/ alienação (crença de ser diferente, de estar isolado do mundo), defectividade/vergonha (crença de que é internamente defeituosa e que, se os outros se aproximarem, perceberão isso e se afastarão), fracasso (crença de que é incapaz de ter um desempenho tão bom quanto o dos outros ), dependência/incompetência, vulnerabilidade a danos ou doenças, subjugação (crença de que necessita de se submeter ao controlo dos outros para evitar consequências), auto-sacrifício, inibição emocional (crença de que é preciso inibir emoções/ impulsos porque uma expressão de sentimentos prejudicaria outros/ o próprio), padrões inflexíveis e crítica exagerada (crença que nada do que faz é suficientemente bom), merecimento/grandiosidade, auto-controlo insuficiente (Young et al., 2003).

    Ao nível cognitivo, a pessoa tem uma atenção tendenciosa, sobrevaloriza informações consistentes com o esquema mental. Os modos são categorizados da seguinte forma: Modos Infantis, Modos Disfuncionais de Coping, Modos Parentais Disfuncionais e Modo Adulto Saudável (Young et al., 2003).  Embora não existam estudos a respeito, duas questões são pertinentes de levantar: será que a existência de “modos infantis” pode levar os pacientes a sentirem-se infantilizados e vulneráveis, o que pode fazer com que evitem abordar o assunto, prejudicando o tratamento? Será que a expressão “modos parentais disfuncionais” faz os pacientes sentirem-se comparáveis aos que os maltrataram ou negligenciaram? Há que atentar nestas possibilidades e na linguagem verbal/ não verbal do paciente aquando da menção destes termos. 

    A TBE inclui elementos de outras abordagens, tais como a psicodinâmica (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014) e a gestalt (Barbosa et al., 2014) – terapia existencial/ humanista, com influência psicodinâmica. Relativamente à gestalt destaca-se o diálogo entre a parte do esquema do paciente e a saudável, e o diálogo simulado com os pais. A técnica limited reparenting (Young et al., 2003), providencia experiências que faltaram na infância, cobrindo uma vasta gama de necessidades psicológicas (ligação afectiva prazer/alegria, limites adequados, autonomia), podendo envolver auto-revelação, brincadeira, apoio, firmeza e confrontação (Lockwood, 2008), modificando os modos e as relações objetais, pois estabelece uma vinculação segura (Ogden, 2010). Relação objetal é um conceito da teoria das relações objetais (psicodinâmica), que se define como relação emocional entre sujeito e objeto (pessoa ou representação) que, através de um processo de identificação, contribui para desenvolver o ego. 

 

REVISÃO SISTEMATIZADA

Critérios para sistematização

 

A partir daqui usarei apenas alguns estudos com amostras aleatórias a partir do ano 2005, provenientes de uma pesquisa no Medline e no Google Scholar para determinar se esta terapia é adequada para tratar perturbações de personalidade. No entanto, de acordo com uma revisão (Bakos, Gallo, & Wainer, 2015) estudos controlados com amostras aleatórias são escassos.

 

Discussão dos Resultados  Empíricos

 

    Os resultados empíricos (Giesen-Bloo et al., 2006) para o tratamento de perturbações de personalidade, sobretudo para pacientes com perturbação de personalidade borderline, são superiores aos da terapia baseada na transferência (de base psicodinâmica) e a taxa de desistência é menor.

É também sabido através da literatura (Matusiewicz, Hopwood, Banducci, & Lejuez, 2011) que esta perturbação é tratável através da TCC, e que a primeira escolha é a terapia dialético-comportamental, também integrativa, de base cognitivo-comportamental com alguns elementos da psicodinâmica e da gestalt (mentalização), a qual utiliza técnicas diferentes da TBE, focando-se mais no equilíbrio entre necessidade de mudança e aceitação, com uma visão biopsicológica da etiologia da PPB.

    Há pelo menos um autor (Montgomery-Graham, 2015) que considera a TBE uma boa alternativa devido aos resultados de uma meta-análise que sugerem que esta pode ser tão eficaz como a TDC em certos aspectos; ainda segundo este autor, os métodos diferentes da TBE e da TDC poderão estar a desemprenhar as mesmas funções, daí serem ambas eficazes.

    A TDC está estabelecida como tratamento específico e eficaz para a perturbação da personalidade borderline, com um corpo de evidências maior, o que me faz questionar a necessidade da utilização da TBE, exceto em pacientes com uma perturbação de personalidade ou outros problemas persistentes para os quais a TDC não resulta. Ainda assim, segundo alguns autores (Giesen-Bloo et al., 2006) nos pacientes com perturbação da personalidade borderline a recuperação pode ser total para 52% dos pacientes usando a TBE.

    Resultados preliminares são prometedores em populações institucionalizadas com perturbação de personalidade antissocial, borderline, narcísica, ou paranoide, incluindo indivíduos com classificações elevadas na PCL-R (Bernstein, et al., 2012).

    É considerada ainda hoje uma inovação e é abrangente na sua abordagem, o que é uma mais-valia e é também uma luz ao fundo do tunel para aqueles que são geralmente difícéis de tratar

 

 

Conclusão

 

Esta terapia possivelmente será, após ser realizada mais investigação, uma boa primeira escolha para o tratamento de certas perturbações de personalidade (como a antissocial e a narcísica), bem como de indivíduos psicopatas, pois não há nenhuma forma de tratamento melhor. No entanto, sendo a TDC adequada para o tratamento de pacientes com perturbação borderline da personalidade, a TBE só deve ser usada em caso de fracasso com a primeira.

    É uma mais-valia para pacientes com perturbações da personalidade, sobretudo de classe B. Equipa os psicólogos para lidarem com este tipo de patologia de uma maneira nunca antes vista para certas patologias como a Perturbação de personalidade anti-social e narcísica.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

- Bakos D. S., Gallo, A. E., & Wainer, R. (2015). Systematic review of the clinical effectiveness of schema therapy. Contemporary Behavioral Health Care 1.

 

- Bamelis, L. L., Evers, S. M., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial of the Clinical Effectiveness of Schema Therapy for Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3).

 

- Barbosa, A. S., Terroso, L. B., & Argimon, I. I. L. (2014). Epistemologia da terapia cognitivo-comportamental: casamento, amizade ou separação entre as teorias? Boletim - Academia Paulista de Psicologia, 34(86).

 

- Bernstein, D. P., Nijman, H. L. I., Karos, K., Vos, M. K., Vogel, V., & Lucker, T. P. (2012). Schema Therapy for Forensic Patients with Personality Disorders: Design and Preliminary Findings of a Multicenter Randomized Clinical Trial in the Netherlands. International Journal of Forensic Mental Health, 11(4).

 

- Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I. P., Nadort, M., & Arntz, A., (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63 (6).

 

- Lockwood, G. (2008). Limited Reparenting. Recuperado em 2 de Março, 2017, de http://www.schematherapysociety.org/Limited-Reparenting.

 

- Matusiewicz, A. K., Hopwood, C. J., Banducci, A. N., & Lejuez, C. W. (2010). The Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Personality Disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 33(3).

 

- Montgomery-Graham, S. (2015). DBT and Schema Therapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization as a Common Factor. Journal of Contemporary Psychotherapy, 46(1).

- Ogden, T. H. (2010). Why read Fairbairn? The International Journal of Psychoanalysis 91 (1).

 

- Young, J. E. (2003). Terapia Cognitiva para transtornos de personalidade: uma abordagem focada em esquemas - 3ª ed. Porto Alegre: Artmed.

 

- Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: a practitioner's guide. New York: Guilford Press.

 

- Young, J. E., (2014). Schema Therapy: Basic Concepts. Recuperado em 2 de Março, 2017, de http://ld106.inmotionhosting.com/~therap7/schematherapy.com/Revised%20schema%20theory%20complete%20Feb%202004%20b_files/v3_document.htm